成人型弥漫性胶质瘤（WHO 2级少突胶质瘤、WHO 2级星型细胞瘤）放疗共识

术后影像学评价

• 术后72h内复查，依据MRI判定切除程度
• 有条件可结合功能影像学［证据级别：IV、V级；推荐级别：中等］

术后风险分层及治疗策略

• 综合RTOG9802和EORTC22844标准分层
• 无高危因素术后观察，高风险推荐术后放疗＋辅助化疗或同步放化疗［证据级别：I、II级；推荐级别：强］

术后放疗指征及时机

• 低风险组密切观察，每3 - 6个月复查MRI［证据级别：I、II级；推荐级别：强］
• 高风险组术后4 - 8周内放疗及辅助化疗［证据级别：I、II级；推荐级别：强］

术后放疗剂量分割方案

• 总剂量45 - 54Gy，单次剂量1.8 - 2.0Gy
• 提高剂量需进一步研究［证据级别：I级；推荐级别：强］

术后靶区勾画原则

• 依据MR影像，FLAIR和T₂序列高信号区定义GTV，GTV外放1 - 2cm作为CTV
• 弥漫多病灶放疗45Gy左右复查MRI，残留病灶外放1cm加量至54Gy［证据级别：II、III级；推荐级别：中等］

药物治疗

• 初治高风险患者放疗联合化疗，推荐PCV、替莫唑胺同步和／或辅助化疗［证据级别：I、II级；推荐级别：强］
• BRAF或NTRK异常考虑靶向治疗［证据级别：III、IV级；推荐级别：中等］

高级别胶质瘤

新诊断HGG的放疗时机

• 术后早期放疗延长生存期，推荐术后2 - 6周开始，并评估替莫唑胺同步化疗［证据级别：III、IV级；推荐级别：强］

新诊断HGG的放疗剂量

• 总剂量54 - 60Gy分30 - 33次，1.8 - 2.0Gy／次
• 大体积、重要功能区及WHO 3级可降剂量，提高剂量需慎重［证据级别：III、IV级；推荐级别：强］

新诊断HGG的靶区勾画

• CT或CT/MRI融合图像上勾画
• GTV外扩1 - 2cm形成CTV，CTV外扩3 - 5mm形成PTV，是否包括水肿区个体化［证据级别：III、IV级；推荐级别：强］

GBM（IDH野生型）的治疗模式

• 放疗联合替莫唑胺同步放化疗及6个周期辅助化疗［证据级别：I级；推荐级别：强］
• MGMT启动子甲基化者可联合洛莫司汀，KPS≥60分者可加电场治疗

3级少突胶质瘤的治疗模式

• 放疗联合PCV化疗为一线方案［证据级别：III、IV级；推荐级别：强］
• 放疗联合替莫唑胺有初步疗效且不良反应少［证据级别：II级；推荐级别：强］

3级星形细胞瘤的治疗模式

• 放疗联合12个周期替莫唑胺辅助化疗，可同步化疗［证据级别：III、IV级；推荐级别：中等］

4级星形细胞瘤的治疗模式

• 59.4 - 60Gy放疗联合替莫唑胺同步和辅助化疗可能有效［证据级别：II级；推荐级别：强］

儿童型弥漫性高级别胶质瘤

临床表现及病理分类

• 临床表现：颅内压增高、癫痫发作、神经功能损伤，幕上与颅后窝肿瘤表现有别
• 病理分类：弥漫性中线胶质瘤（H3K27改变，WHO 4级）；弥漫性半球形胶质瘤（H3G34R突变型）；弥漫性儿童型高级别胶质癌（H3野生型和IDH野生型）；婴儿型半球形胶质瘤

治疗策略

• 手术：最大范围安全切除肿瘤，梗阻性脑积水行三脑室底部引流手术
• 放疗：≥3岁术后放疗，时机有争议；＜3岁延迟放疗，术后化疗
• 化疗：可选替莫唑胺和洛莫司汀等
• 其他：靶向、免疫治疗处于探索阶段

靶区勾画及剂量选择

• 技术：调强放疗技术
• 剂量：常规分割50.4 - 54Gy，残余加量；低分割39 - 44.8Gy
• 靶区：结合MRI确定GTV、CTV、PTV；弥漫性中线胶质瘤尽早放疗，总剂量54Gy
• 其他：立体定向放疗、质子放疗可考虑

老年胶质瘤

临床特征

• 症状：颅内压升高、神经功能缺失、人格改变、记忆力下降，癫痫发生率低
• 病理：除2％伴IDH突变低级别胶质瘤，其余为IDH野生型胶质母细胞瘤

术后辅助治疗策略

• 低级别胶质瘤（WHO 2级）：常规分割放疗或加辅助化疗
• 高级别胶质瘤（WHO 3 - 4级）
  • KPS≥70分：同步放化加辅助化疗，或加电场治疗
  • KPS＜70分：放疗、单药或联合化疗，或支持治疗

放疗时机、剂量及分割模式选择

• 时机：术后2 - 6周，切除不完全或进展快可提前
• 剂量及分割：低级别常规分割；高级别大分割短程放疗

MGMT启动子甲基化指导意义

• 根据甲基化状态选择辅助治疗方案

放疗靶区勾画特点

• 参照成人胶质瘤靶区勾画原则

复发胶质瘤

治疗原则

• 综合评估个体化制订方案
• 复发低级别与高级别胶质瘤治疗有别

再程放疗原则

• 评估获益与风险，选择合适患者
• 采用精确放疗技术

再程放疗技术、靶区和剂量

• 技术：小病灶选SRS或SRT，大病灶常规分割放疗
• 靶区：无标准，功能影像助勾画
• 剂量：不同技术有累积剂量阈值

再程放疗新技术应用

• 质子放疗减轻不良反应
• BNCT可能延长生存期

儿童DIPG再程放疗建议

• 是姑息性治疗方案，个体化考虑剂量和靶区

室管膜瘤

主要预后因素

• 临床因素：切除程度、分级、KPS、位置、辅助放疗等
• 分子标志物：ZFTA融合、YAP1融合等

颅内室管膜瘤放疗适应证及剂量推荐

• WHO 3级间变性：术后放疗59.4 - 60Gy
• 成人1、2级未全切：术后放疗
• 儿童2、3级：术后放疗，12月龄以下患儿可考虑仅化疗
• 播散：全脑全脊髓照射加局部加量
• 靶区：根据影像确定GTV、CTV、PTV

室管膜瘤术后放疗

• WHO 3级间变性室管膜瘤：无论手术全切与否，均需术后放疗［证据级别：II III级；推荐级别：强］
• 有高危因素的成人WHO 2级室管膜瘤：肿瘤完整切除术后建议辅助放疗［证据级别：III IV级；推荐级别：强］
• 儿童WHO 2级、3级室管膜瘤：术后放疗，12月龄以下患儿可考虑仅化疗［证据级别：IV级；推荐级别：中等］
• 放疗靶区与剂量：靶区为残留肿瘤及瘤床区；剂量54 - 59.4Gy，依年龄、分级、切除程度定［证据级别：III IV级；推荐级别：强］
• 质子治疗：有条件患儿可考虑［证据级别：IV V级；推荐级别：中等］

脊髓室管膜瘤治疗

• 手术：首选完全切除［证据级别：III级；推荐级别：强］
• 放疗：WHO 2、3级STR术后及WHO 3级术后，45 - 54Gy(1.8Gy／次）［证据级别：III IV级；推荐级别：强］；脊髓黏液乳头型未完整切除，术后50Gy以上［证据级别：III IV级；推荐级别：强］

放射性脑损伤

定义与类型

• 定义：放疗后神经细胞和血管受损病理生理改变
• 类型：急性（放疗中或后6周内）、亚急性（6周 - 6个月）、晚期（数月至数年）

危险因素

• 治疗相关：放疗剂量、分次剂量等［证据级别：II III级；推荐级别：强］
• 非治疗相关：糖尿病、高血压等［证据级别：III IV级；推荐级别：中等］

预防策略

• 调强放疗：减少正常脑组织受照剂量及体积
• 质子重离子治疗：需大样本评估随访
• 剂量限制：全脑、颞叶、脑干有不同限制建议

治疗策略

• 早期治疗：确诊后3个月内启动［证据级别：II III级；推荐级别：强］
• 急性与亚急性：糖皮质激素治疗，轻症观察
• 晚期：贝伐珠单抗靶向治疗，部分用阿帕替尼
• 病情急进：糖皮质激素与脱水治疗
• 其他治疗：高压氧等
• 外科手术：内科治疗无效时采用［证据级别：III IV级；推荐级别：强］